INTAKEFORMULIER - PREHAB CLINIC

Naam & voornaam: *

E-mail: *

Telefoonnummer:

Beroep:

Omschrijf uw sportactiviteiten en hun frequentie per week: *

Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u de klachten en waaruit bestaan ze): *

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen:

Bij welke specialist(en) bent u in behandeling (geweest) en waarom? Vermeld data/periode:

Is er recent medische beeldvorming gemaakt? Vermeld ook de eventuele resultaten:

Welke medicatie (vb: bloedverdunners, antidepressiva, slaapmedicatie, ontstekingsremmers, cholesterolmedicatie, hartmedicatie,...) neemt u en waarvoor dienen ze?

Geef aan of u last heeft/had van:

Kruis aan indien dit op u van toepassing is (of recent bij u aanwezig was):

Hebt u toevoegingen of opmerkingen over de hierboven aangekruiste opties?

Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u hiet liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bv: werken, fietsen, lopen, staan, opstaan uit stoel, slapen, sporten, ...):

INTAKE FORMULIER

INTAKE
FORMULIER